INTRODUÇÃO
Ataxia tem origem etimológica na língua grega, tendo o prefixo a- significado de "negação" ou "ausência de", e o radical -táxis de "ordem". Ataxia, portanto, é palavra que denota "falta de ordem ou coordenação". Não é em si uma doença e, sim, um sintoma neurológico.
De fato, segundo Anita Harding (1996), grande estudiosa das ataxias hereditárias, a ataxia se refere a uma "decomposição do ajuste fino da postura e dos movimentos, normalmente controlados pelo cerebelo e suas conexões, aplicando-se à função motora dos membros, tronco, olhos e musculatura bulbar".
Ataxia pode ser causada por disfunção em mais de um sistema. Os sistemas cerebelar, proprioceptivo e/ou vestibular são os habituais geradores deste sintoma. Cabe ao neurologista, com acurácia, diferenciar a topografia da lesão a partir dos achados de história e exame físico. Este capítulo visa introduzir este tema, com uma abordagem simplificada, baseada em neuroanatomia e semiótica.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA COORDENAÇÃO MOTORA E CIRCUITOS CEREBELARES
Função cerebelar
A função cerebelar, na fisiologia do controle motor, envolve comparação entre intenção e ação ― e a consequente geração de sinais corretivos para o sistema motor. O cerebelo está intimamente relacionado à aprendizagem motora e à adaptação de comportamentos motores, automatizando e otimizando o movimento. Há também descrições de relações do cerebelo com funções não motoras, cognitivas.
O cerebelo realiza esta função comparativa entre intenção e ação ao confrontar o sinal de planejamento motor recebido do córtex motor com os sinais sensoriais somáticos aferentes, provenientes da medula e sistema nervoso periférico. Conecta-se, em feedback, com as áreas motoras associativas, como os córtices pré-motor e motor suplementar, incorporando informações aos programas motores gerados nessas áreas.
Diversos autores sugerem que outra função primordial do cerebelo seja promover movimentos sinérgicos, coordenados e suaves, por meio do ajuste do timing de ativação dos músculos agonistas e antagonistas.
Lesões cerebelares, portanto, produzem incoordenação e erros não associados a fraqueza, além de perda da capacidade de antecipar e corrigir erros (de alvo ou trajetória motora).
Divisão anatômica e funcional do cerebelo
O cerebelo é dividido, anatomicamente, em três lobos: lobo anterior, lobo posterior e lobo flóculo-nodular. O lobo anterior e posterior são separados pela fissura primária, enquanto a fissura postero-lateral divide os lobos floculonodular e posterior. Além disso, há dois hemisférios cerebelares, simétricos, e a região vermiana (ou verme cerebelar), na linha média. Esta divisão anatômica, no entanto, não se correlaciona necessariamente com a função, e, por este motivo, foi proposta uma classificação funcional, baseada na filogenética e na conexão do córtex cerebelar com os núcleos profundos.
Também chamado de "árvore da vida", em virtude de sua aparência no corte seccional, o cerebelo possui um córtex extremamente dobrado, formando as chamadas folias. Apesar de representar apenas 10% do peso do encéfalo, possui cerca de 50% de seus neurônios.
Funcionamente, o cerebelo divide-se em (1) cerebrocerebelo, (2) vestibulocerebelo e (3) espinocerebelo.
O cerebrocerebelo se relaciona ao planejamento motor, e é representado pelas porções laterais dos hemisférios cerebelares. Provê a coordenação de movimentos independentes dos membros, de maior destreza, determinando o controle dos chamados "movimentos pré-programados".
O espinocerebelo é a região funcional responsável pela execução de controle da coordenação de membros (proximal) e tronco (postura), e inclui a região vermiana e a intermédia dos hemisférios cerebelares. Compartilha, em parte, com o cerebrocerebelo, a função de "atualização" dos movimentos em curso.
O vestibulocerebelo, por sua vez, localizado no lobo flóculo-nodular, é responsável pelo controle de movimentos óculo-cefálicos e pelo equilíbrio.
Filogeneticamente, a subdivisão vestibulocerebelar (arquicerebelo) é a mais antiga, sendo o espinocerebelo (paleocerebelo) intermediário em idade evolutiva, sendo identificado pela primeira vez em anfíbios, e o cerebrocerebelo (neocerebelo) a região mais recente, de aparecimento nos mamíferos.
Conexão do córtex cerebelar e núcleos profundos
O cerebelo consiste em uma região cortical de substância cinzenta e um centro profundo de substância branca, além de quatro núcleos profundos de substância cinzenta, de cada lado.
O córtex da região do verme é funcionalmente conectado aos núcleos fastigiais, e projeta ao sistema ventro-medial (núcleos vestibulares e formação reticular). Recebe aferentes vestibulares, somatossensoriais proximais, auditivos e visuais.
O córtex da região intermédia (também chamada paravermiana) se conecta aos núcleos interpostos, ou seja, ao conjunto dos núcleos emboliforme e globoso, e projeta sua eferência ao sistema lateral, especialmente ao núcleo rubro contralateral. Suas aferências são semelhantes àquelas da região vermiana.
Já o córtex da porção lateral dos hemisférios cerebelares tem nos núcleos denteados a sua via de saída, projetando, via pedúnculo cerebelar superior, às áreas motoras frontais, passando pelo núcleo rubro e núcleo ventrolateral do tálamo. Sua via aferente provêm do córtex cerebral, via núcleos pontinos, no trato cortico-ponto-cerebelar.
O vestibulo-cerebelo, via lobo flóculo-nodular, projeta aos núcleos vestibulares, e, dessa maneira, exerce influência sobre o trato vestibulo-espinhal. Também se conecta a neurônios reticuloespinhais. Dessa forma, mostra-se sua intensa interconexão com a via ventro-medial.
Pedúnculos cerebelares
Os pedúnculos cerebelares são três feixes de fibras que carreiam informação aferente e/ou eferente. Dividem-se em pedúnculo cerebelar superior (braço conjuntivo), médio (braço da ponte), e inferior (corpo restiforme). As aferências são habitualmente ipsilaterais, via pedúnculo cerebelar médio e inferior. As eferências também são habitualmente ipsilaterais ao lado do corpo controlado. Apesar de envolver o núcleo rubro contralateral, o trato rubroespinhal imediatamente cruza a linha média, logo após a saída do núcleo.
O cerebelo recebe suas aferências mais relevantes essencialmente de três fontes: tratos espinocerebelares, fibras pontocerebelares e fibras olivocerebelares.
Microcircuito e histologia cerebelar
O cerebelo possui uma microestrutura persistentemente repetitiva, sob o ponto de vista de circuitos celulares e histológicos. O seu córtex é dividido em camadas, e tem a seguinte ordenação, iniciando das regiões mais externas às mais internas: (a) camada molecular, (b) camada de células de Purkinje e (c) camada granular.
Na camada molecular, imediatamente interna à pia-máter, se encontram as extensas arborizações dendríticas das células de Purkinje, além de dois grupos de interneurônios: as células em cesto e as células estreladas, mais superficiais. As chamadas fibras paralelas, que consistem em axônios não mielinizados provenientes da camada granular, também preenchem esta camada.
Na camada de células de Purkinje, como o próprio nome já diz, se encontram um grupo de células de grande tamanho, em formato de pêra, que representa importante porção da unidade funcional eferente cerebelar. Seus axônios projetam à substância branca cerebelar, em direção aos núcleos profundos, e têm função exclusivamente inibitória.
A camada granular contém as pequenas células granulares, as células de Golgi tipo II, e os glomérulos, que consistem em regiões de conexão sináptica entre os axônios que chegam ao cerebelo e as células granulares.
Os axônios das células granulares se estendem até a camada molecular, onde fazem sinapse com os dendritos das células de Purkinje e com as células em cesto. Estas fibras paralelas são assim chamadas por se apresentarem de modo paralelo ao eixo longitudinal das folias cerebelares.
Fibras musgosas e trepadeiras
As fibras musgosas são fibras que, ao realizarem sinapse com as células granulares, se apresentam sob a forma de tufo. São projeção excitatórias: cada fibra musgosa se relaciona a centenas de células granulares. Tem origem nos núcleos pontinos, medula espinhal, formação reticular do tronco e núcleos vestibulares.
As fibras trepadeiras originam-se exclusivamente nos núcleos olivares inferiores, e são projeções excitatórias aos núcleos profundos e às células de Purkinje. Seus axônios sobem e se enrolam nos dendritos das células de Purkinje, como uma videira ou parreira. Cada célula de Purkinje recebe aferência de apenas uma fibra trepadeira. Cada fibra trepadeira projeta para até 10 células de Purkinje, com até 300 sinapses por célula. Seu papel parece ser intimamente relacionado à aprendizagem motora, já que a sua frequência de disparo aumenta especialmente quando o sujeito é exposto a uma carga inesperada durante um movimento. Uma vez que o sujeito se adapte a esta carga, ou seja, aprenda o novo movimento, a frequência de descargas complexas retorna ao basal.
VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DO CEREBELO
O cerebelo recebe irrigação arterial de três artérias, descritas abaixo:
artéria cerebelar superior
De origem próxima ao topo da basilar, tem trajeto inferior ao nervo oculomotor, e ao redor do pedúnculo cerebral, de onde chega à superfície superior do cerebelo. Supre tipicamente toda a superfície superior dos hemisférios cerebelares, até a fissura horizontal, o verme superior, núcleo denteado, boa parte da substância branca cerebelar e parte do mesencéfalo.
artéria cerebelar anterior inferior
De origem na artéria basilar, na transição bulbo-pontina, dá origem à artéria labiríntica, e tem um curso variável, as vezes se anastomosando a outra artérias. O tecido irrigado por esta artéria varia, porém geralmente inclui o pedúnculo cerebelar médio, a porção infero-lateral da ponte, o flóculo, e a superfície anterior e inferior do cerebelo. Também dá origem à artéria labiríntica, que irriga o ouvido interno.
artéria cerebelar posterior inferior
É uma das artérias mais variáveis em curso e origem, além de tipicamente tortuosa. Sua origem habitual é nas artérias vertebrais, porém também pode advir de localização extracraniana, da basilar, ou ser ausente. Seu território de suprimento, por este motivo, também é variável, e pode incluir, as tonsilas cerebelares, os lóbulos biventrais, o núcleo grácil (no bulbo), o lóbulo semilunar superior, a porção inferior do verme e o bulbo caudal2
ANAMNESE DO PACIENTE ATÁXICO
São informações essenciais na história médica do paciente com ataxia: idade de início (congênita, infância, adulto, idoso), modo de início (súbito ou, agudo, subagudo e crônico/insidioso), curso (progressivo, remitente-recorrente, monofásico), constância (episódica, contínua, intermitente), fatores precipitantes, histórico familiar e, caso haja, determinação do padrão de hereditariedade, a partir do heredograma (autossômico dominante, recessivo, ligado ao X, mitocondrial). É necessária a busca ativa de histórico de exposição a toxinas ou fármacos (como cocaína, heroína, metadona, fenciclidina, solventes, etanol, metais pesados, lítio, fenitoína, metronidazol, inibidores da calcineurina, amiodarona e quimioterápicos), histórico de malignidade.
Histórico de instalação súbita, em poucos segundos ou minutos, favorece diagnóstico de eventos ictais vasculares, como hemorragia ou infarto cerebelar. Instalação subaguda, ou crônica progressiva, especialmente se dimidiada, deve levar a hipótese de neoplasia cerebelar a ser considerada. Lembrando que os tumores mais comuns são os metastáticos, geralmente com origem histológica em cânceres de mama, cólon, pulmão, melanoma ou carcinoma de células renais.
Ataxia auto-imune paraneoplásica, secundária a anticorpos antineuronais (como anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti CV2, anti-Ma2 e anti-Tr), também se instala, em geral, de modo subagudo. A presença destes anticorpos onconeurais exige a procura sistemática por tumor, caso este já não esteja diagnosticado.
Já a ataxia auto-imune não-paraneoplásica pode ser encontrada em pacientes com histórico de tireoidite de Hashimoto (c/ anticorpos anti-TPO) e doença celíaca.
Curso remitente-recorrente, em surtos ou ataques, com duração de dias e resolução espontânea ou melhora após imunoterapia (com corticoesteróides, plasmaféres ou imunoglobulina), sugere diagnóstico de doença desmielinizante, como a esclerose múltipla.
No interrogatório sistemático, deve-se direcionar a entrevista para sintomas que possam fornecer pistas sobre o diagnóstico etiológico.
A presença de disautonomia, sob a forma de hipotensão postural, disfunção erétil ou distúrbio do controle vesical/intestinal, é muito frequente, por exemplo, na atrofia de múltiplos sistemas, forma cerebelar (antigamente chamada de atrofia olivopontocerebelar).
A presença de cataratas, apraxia oculomotora ou perda visual por retinite pigmentosa é comum em algumas formas hereditárias, recessivas e dominantes, de ataxia. Histórico de alcoolismo associada a alterações oculomotoras deve levar à suspeita de encefalopatia de Wernicke, especialmente se de instalação aguda/subaguda.
Alguns subtipos de ataxias episódicas, doenças genéticas por mutações em genes de canais iônicos (canalopatias), também têm fatores precipitantes conhecidos, como estresse, exercício físico extenuante, fadiga, cafeína, álcool, ou movimentos súbitos.
A presença de histórico de febre ou sinais meníngeos também pode chamar atenção para causas infeciosas de acometimento cerebelar, como abscessos, cerebelares, meningite basilar (por tuberculose ou listeria), rombencefalites por vírus (CMV, Coksackie, Echovirus, EBV, VZV, Encefalite de St Louis, Zika virus, encefalite do Oeste do Nilo, dengue), ou por Mycoplasma e Legionella.
EXAME FÍSICO GERAL DO PACIENTE ATÁXICO
No exame físico, anéis de Kayser Fleischer devem ser pesquisados, pois a doença de Wilson pode se manifestar com ataxia como principal transtorno do movimento. Pode ser necessária pesquisa com lâmpada de fenda, especialmente em pacientes com íris escura.
Fraqueza muscular proximal, com amiotrofia, pode levar à suspeita de miopatia concomitante. A presença de teleangiectasias, ou seja, dilatações vasculares em forma de "aranha", pode ser encontrada em pacientes com ataxia-teleangiectasia. Diarréia e síndrome de má-absorção de lipídeos se associada frequentemente à deficiência de vitamina E, assim como desnutrição.
A presença de escoliose ou de sinais de insuficiência cardíaca (por miocardiopatia dilatada) é uma dica diagnóstica que nos remete à ataxia recessiva de Friedreich.
ALTERAÇÕES OCULOMOTORAS
Inúmeros déficits oculomotores são descritos em pacientes com ataxia cerebelar. Entre eles, déficits de fixação (como flutter ocular e oscilações macrossacádicas); distúrbios do olhar persecutório (que se decompõe em sácades); nistagmo evocado por miradas, do tipo rebote, vertical para cima e para baixo, ou periódico alternante; sácades hipo ou hipermétricas; distúrbios do alinhamento ocular (skew deviation), além de déficits nas respostas vestibulo-oculares ou no reflexo optocinético. A seguir seguem definições básicas sobre alguns desses distúrbios típicos de oculomotricidade:
flutter ocular: movimentos oculares rápidos, em surtos, horizontais, sincrônicos, geralmente na posição primária do olhar; hipotetiza-se que sua gênese esteja envolvida com falha nos neurônios "de pausa" da formação reticular pontina paramediana. É frequentemente acompanhado de sácades dismétricas.
oscilações macrossacádicas: são intrusões sacádicas (em vai e volta) geradas durante a fixação do olhar;
nistagmo: é uma oscilação rítmica ocular periódica. Estas oscilações podem ser sinusóides, e com aproximadamente a mesma amplitude e velocidade (nistagmo pendular) ou, mais comumente, com uma fase inicial lenta, seguida de um movimento corretivo rápido.
square wave jerks: movimentos oculares sacádicos involuntários, horizontais, que interrompem a fixação ocular.
skew deviation: é um desalinhamento vertical adquirido entre ambos os olhos.
Padrão de acometimento do paciente atáxico
Podem ser feitas algumas generalizações a respeito dos pacientes atáxicos. Uma delas é de que a hemiataxia deve ser justificada por lesão ipsilateral, se o hemisfério cerebelar for acometido. Uma lesão cerebelar generalizada causa sintomas bilaterais e simétricos. Lesões ao vestibulo-cerebelo trazem marcha atáxica e desequilíbrio. Lesões à região vermiana cursam com ataxia de tronco e marcha atáxica, disbásica. Lesões aos hemisférios cerebelares, por sua vez, se relacionam a ataxia apendicular, ou seja, dos membros.
Quanto à oculomotricidade, é possível afirmar que as regiões flocular/paraflocular e o nódulo/úvula desempenham papel chave na sustentação dos movimentos persecutórios e da fixação do olhar, assim como nas respostas vestibulo-oculares. A região dorsal do verme (oculomotora) e o núcleo fastigial, por sua vez, são implicados nas sácades e na iniciação do olhar persecutório.
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