iADRS - Escala Integrada de Avaliação da Doença de Alzheimer

iADRS (Escala Integrada de Avaliação da Doença de Alzheimer)

A iADRS é uma avaliação de desfecho clínico composta, desenvolvida pela Eli Lilly and Company. Seu propósito primário é servir como ferramenta de avaliação em ensaios clínicos que investigam terapias modificadoras da doença para a Doença de Alzheimer, particularmente nos estágios sintomáticos iniciais, incluindo o Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) devido à DA e a demência leve por DA.

A iADRS combina linearmente duas escalas: a ADAS-Cog (geralmente a versão de 13 ou 14 itens) e os itens instrumentais da escala de Atividades de Vida Diária do Estudo Cooperativo da Doença de Alzheimer (ADCS-iADL). O cálculo do escore envolve uma transformação matemática, com o escore da ADAS-Cog sendo multiplicado por (-1) e adicionado a uma constante, garantindo que escores mais baixos na iADRS indiquem maior comprometimento. A faixa de pontuação total varia entre 0-144 ou 0-146, dependendo da versão da ADAS-Cog utilizada.

A iADRS demonstrou boa validade de conteúdo e construto, com alta responsividade para detectar a progressão da doença e os efeitos do tratamento em ensaios clínicos.A escala foi utilizada com sucesso como desfecho primário em estudos pivotais, como o TRAILBLAZER-ALZ 2 para donanemab. Valores de Diferença Mínima Clinicamente Importante (MCID) foram estabelecidos: -5 pontos para CCL e -9 pontos para demência leve por DA.

ADAS-Cog (Escala de Avaliação da Doença de Alzheimer – Subescala Cognitiva)

A ADAS-Cog é um instrumento neuropsicológico amplamente utilizado para avaliar a severidade do comprometimento cognitivo na Doença de Alzheimer (DA). Desenvolvida originalmente por Rosen, Mohs e Davis, tornou-se uma ferramenta fundamental na prática clínica e pesquisa, sendo frequentemente empregada como medida de desfecho primário em ensaios clínicos.A escala avalia diversos domínios cognitivos tipicamente afetados na DA, incluindo memória, linguagem, praxia, orientação e atenção.

A versão clássica da ADAS-Cog é composta por 11 itens, embora existam versões expandidas com 13 ou 14 itens.A pontuação total varia de 0 a 70 pontos, com escores mais altos indicando maior comprometimento cognitivo. No Brasil, a adaptação mais referenciada foi realizada por Schultz e colaboradores, que validaram a escala para a população brasileira.

Referências

1. Schultz RR, Siviero MO, Bertolucci PH. The cognitive subscale of the "Alzheimer's Disease Assessment Scale" in a Brazilian sample. Braz J Med Biol Res. 2001;34(10):1295-1302.

2. Wessels AM, Siemers ER, Yu P, et al. A Combined Measure of Cognition and Function for Clinical Trials: The Integrated Alzheimer's Disease Rating Scale (iADRS). J Prev Alzheimers Dis. 2015;2(4):227-241.

3. Liu KY, Reeves S, McAleese KE, et al. Clinically Important Benefits and Harms of Monoclonal Antibodies Targeting Amyloid for the Treatment of Alzheimer Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Intern Med. 2024;184(1):29-38.

4. Sims JR, Zimmer JA, Evans CD, et al. Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: The TRAILBLAZER-ALZ 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(6):512-527.

5. Wessels AM, Stephens R, Belden C, et al. Integrated Alzheimer's Disease Rating Scale: Clinically meaningful differences in early Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2022;18(8):1590-1596.

Instruções de aplicação da ADAS-Cog:

Escala de Avaliação da Doença de Alzheimer – Subescala Cognitiva (ADAS-Cog)

Manual de Administração e Pontuação

INTRODUÇÃO

A Escala de Avaliação da Doença de Alzheimer – Subescala Cognitiva (ADAS-Cog) é uma ferramenta de avaliação que mede o comprometimento cognitivo em pessoas com Doença de Alzheimer.

QUALIFICAÇÕES DO EXAMINADOR

O examinador deve ter treinamento e experiência adequados na aplicação do teste.

SEQUÊNCIA DOS ITENS DO TESTE

Os itens devem ser aplicados na seguinte ordem:

Itens de desempenho:

1. Recordação de palavras

2. Comandos

3. Praxia Construtiva

4. Recordação tardia de palavras (item opcional)

5. Nomeação

6. Praxia Ideacional

7. Orientação

8. Reconhecimento de palavras

9. Lembrando as instruções do teste de reconhecimento de palavras

Itens subjetivos: 10. Compreensão da linguagem falada 11. Dificuldade em encontrar palavras 12. Capacidade de linguagem falada

Itens opcionais:

• Concentração/Distração

• Função Executiva (Labirinto)

• Tarefa de Cancelamento de Números

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DIRETRIZES GERAIS PARA APLICAÇÃO

Materiais e Ambiente

• Proporcione um ambiente tranquilo e confortável, livre de distrações

• O examinador e o sujeito devem sentar-se frente a frente, em uma mesa pequena

• Organize o kit de teste antes da sessão

• Certifique-se de que os cartões de palavras corretos estejam no kit

Procedimentos Padronizados

• O examinador deve memorizar as instruções de aplicação

• Fale de forma clara e uniforme ao dar instruções

• Não apresse o sujeito

• Ofereça feedback neutro, que não indique se a resposta está correta ou incorreta

• Incentive e reforce o esforço do sujeito

• Se o sujeito perguntar se uma resposta está correta, diga: "Não devo dar feedback durante o teste. Apenas tente fazer o seu melhor em cada tarefa."

CONVERSA INICIAL

Dedique os primeiros minutos da sessão para uma conversa informal sobre tópicos neutros para:

• Tranquilizar o sujeito

• Estabelecer rapport

• Avaliar a capacidade de usar e compreender a linguagem

Durante a conversa inicial:

• Faça perguntas abertas

• Dê ao sujeito oportunidade de gerar linguagem

• Não complete as frases do sujeito

• Anote dificuldades ou erros de linguagem

• Evite fazer perguntas relacionadas à orientação (que serão avaliadas depois)

Exemplos de perguntas:

• "Como você está hoje?"

• "Conte-me sobre sua viagem até aqui hoje."

• "Você pode me contar o que fez durante a semana passada?"

• "Conte-me sobre algumas coisas que você gosta de fazer."

• "Quem veio com você à clínica hoje?"

• "Conte-me sobre sua família."

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INTRODUÇÃO DA SESSÃO DE TESTE

Ao final da conversa inicial, apresente o teste dizendo: "Vou pedir que você faça uma série de coisas hoje. Por favor, faça o seu melhor em cada tarefa. Sinta-se à vontade para fazer perguntas durante o processo. Vamos começar."

1. RECORDAÇÃO DE PALAVRAS

Objetivo: Avaliar a capacidade de aprendizado e recordação de informações verbais.

Materiais: 10 cartões com palavras impressas, folha de registro.

Instruções para a primeira tentativa: "Vou mostrar algumas palavras impressas nestes cartões, uma de cada vez. Por favor, leia cada palavra em voz alta e tente memorizá-la, porque depois vou pedir que você tente se lembrar de todas as palavras que mostrei. Pronto? Leia a palavra e tente memorizá-la."

• Apresente os cartões em ritmo uniforme (aproximadamente 2 segundos por cartão)

• Se o sujeito não conseguir ler a palavra, diga-a em voz alta e peça que repita

• Depois da apresentação: "Muito bem. Agora, diga todas as palavras que você consegue se lembrar."

• Quando o sujeito terminar: "Você se lembra de mais alguma palavra?"

Instruções para a segunda e terceira tentativas: "Agora vou mostrar as mesmas palavras novamente. Leia cada palavra em voz alta e tente se lembrar."

Diretrizes de pontuação:

• A pontuação é a média do número de palavras não recordadas nas três tentativas

• As formas plurais das palavras não estão corretas

• O sujeito deve dizer exatamente a mesma palavra apresentada

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2. COMANDOS

Objetivo: Avaliar a linguagem receptiva e a capacidade de seguir instruções.

Instruções: "Agora vou pedir que você faça algumas coisas. Pronto?"

Faça uma pausa antes de cada comando e leia-o exatamente como está escrito:

1. "Faça um PUNHO." (diga "Relaxe" se necessário após terminar)

2. "Aponte para o TETO e depois para o CHÃO."

3. "Coloque o LÁPIS EM CIMA DO CARTÃO e depois COLOQUE-O DE VOLTA." (alinhe um lápis, um relógio e um cartão sobre a mesa)

4. "Coloque o RELÓGIO do OUTRO LADO DO LÁPIS e depois VIRE O CARTÃO." (retire os objetos da mesa após o comando)

5. "TOQUE EM CADA OMBRO DUAS VEZES, COM DOIS DEDOS, MANTENDO OS OLHOS FECHADOS."

Regras para repetição:

• Leia cada comando uma vez

• Se o sujeito cometer um erro e reconhecer isso, repita o comando INTEIRO mais uma vez

• Não repita o comando mais de duas vezes

• Se o sujeito não reconhecer que cometeu um erro, não repita o comando

Diretrizes de pontuação:

• Cada comando é pontuado como um todo (sem crédito parcial)

• Todos os componentes devem estar corretos para que a resposta seja pontuada como correta

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3. PRAXIA CONSTRUTIVA

Objetivo: Avaliar a capacidade visuoconstrutiva e planejamento motor.

Materiais: Folha com 4 figuras geométricas impressas (círculo, dois retângulos sobrepostos, losango, cubo), folha de papel em branco, lápis com borracha.

Instruções: "Nesta folha há uma forma. Tente desenhar outra que se pareça com esta, em algum lugar da página."

• Apresente as figuras uma de cada vez, na ordem: círculo, dois retângulos sobrepostos, losango/diamante, cubo

• Permita no máximo duas tentativas para cada forma

• Ofereça uma segunda tentativa apenas se o sujeito solicitar ou indicar insatisfação com o primeiro desenho

• Se o sujeito desenhar muito rápido: "Não tenha pressa e tente desenhar igual a este"

• Se o sujeito tentar desenhar sobre a figura: "Tente desenhar igual a este em outro lugar da página"

Diretrizes de pontuação:

• Cada figura deve reproduzir todas as características essenciais do original

• Alterações no tamanho não são consideradas erros

• Pequenos espaços entre as linhas não são considerados erros

Critérios para figuras específicas:

• Círculo: figura curva fechada

• Dois retângulos sobrepostos: ambos devem ter quatro lados e a sobreposição deve ser semelhante ao original

• Losango: quatro lados, orientado com os pontos superior e inferior, e lados com comprimento aproximadamente igual

• Cubo: forma tridimensional, com face frontal na orientação correta e linhas internas entre os cantos; lados opostos das faces devem ser aproximadamente paralelos

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4. NOMEAÇÃO

Objetivo: Avaliar a capacidade de nomeação (linguagem expressiva).

Materiais: 12 objetos reais (flor, cama, apito, lápis, chocalho, máscara, tesoura, pente, carteira, gaita, estetoscópio, pinças).

Instruções: "Agora vou lhe mostrar alguns objetos. Quero que você me diga o nome deles. Como se chama isso?"

• Apresente os objetos um a um em ordem aleatória

• Segure os objetos na mão ao apresentá-los

• Não permita que o sujeito toque nos objetos

• Se o sujeito responder com a função do objeto: "Sim, é isso que ele faz, mas qual é o seu nome?"

• Se o sujeito não responder ou der uma resposta incorreta, forneça uma dica semântica e dê uma segunda chance

Após nomear os objetos, peça ao sujeito para nomear os dedos da mão dominante: "Agora vou apontar para uma parte da sua mão e quero que você me diga como ela se chama. O que é isso?"

Diretrizes de pontuação:

• Uma resposta é considerada correta se for um nome que seria usado por uma pessoa sem demência e com a mesma origem cultural do sujeito

• Descrições do objeto e parafasias semânticas ou fonêmicas não são pontuadas como corretas

• Nomes aceitáveis para os dedos: Polegar, Indicador/Índice, Médio, Anelar, Mindinho

5. PRAXIA IDEACIONAL

Objetivo: Avaliar a capacidade de executar uma sequência de ações familiar e complexa.

Materiais: Envelope longo padrão (branco, sem marcações), folha de papel sem pauta, lápis.

Instruções: "Quero que você finja que escreveu uma carta para si mesmo. Pegue este pedaço de papel, dobre-o para que caiba no envelope e coloque-o dentro dele. Em seguida, feche o envelope, enderece-o para si mesmo e me mostre onde vai o selo."

• Há 5 componentes: dobrar, colocar no envelope, fechar, endereçar, mostrar onde vai o selo

• Um lembrete é permitido para cada componente

• Se o sujeito executar uma etapa incorretamente, não corrija o erro, continue com as próximas etapas

Diretrizes de pontuação:

• Para o endereço: deve estar aproximadamente no meio do lado frontal do envelope

• Para o selo: deve estar aproximadamente no canto superior direito do envelope

• Qualquer endereço que permita a entrega postal é considerado correto, mesmo que não seja o endereço atual do sujeito

• O código postal não é necessário

6. ORIENTAÇÃO

Objetivo: Avaliar a orientação em relação a pessoa, tempo e lugar.

Instruções: Pergunte ao sujeito cada uma destas informações, uma de cada vez:

• Nome completo (Pessoa)

• Dia da semana (Tempo)

• Data do mês (Tempo)

• Mês (Tempo)

• Ano (Tempo)

• Estação do ano (Tempo)

• Hora do dia (aproximada) (Tempo)

• Local (nome ou tipo de local) (Lugar)

Diretrizes de pontuação:

• Um ponto é dado para cada resposta incorreta (máximo = 8)

• Critérios específicos:

  • Mês, ano, dia da semana e nome completo devem ser exatamente corretos

  • Data: ± um dia

  • Estação: dentro de uma semana antes do início ou duas semanas após o término

  • Hora: ± uma hora

  • Local: o nome parcial é aceitável (parte do nome do hospital, clínica ou prédio)

7. RECONHECIMENTO DE PALAVRAS

Objetivo: Avaliar a memória de reconhecimento verbal.

Materiais: 12 cartões de palavras para aprendizado (lista A), 24 cartões para teste (12 palavras da lista A + 12 palavras distratoras - lista B).

Instruções para fase de aprendizagem: "Vou mostrar algumas palavras impressas nestes cartões. Quero que você leia cada palavra em voz alta e tente se lembrar."

Instruções para fase de reconhecimento: "Agora vou lhe mostrar outro conjunto de palavras. Algumas das palavras estavam nos cartões de palavras que acabei de mostrar e outras são novas. Para cada palavra, quero que você me diga se é uma das palavras que acabei de mostrar."

Para as duas primeiras palavras: "Esta é uma das palavras que lhe mostrei antes, sim ou não?" ou "Já lhe mostrei esta palavra antes?" Para as palavras restantes: "E esta?"

Diretrizes de pontuação:

• Registre as respostas SIM/NÃO para cada palavra

• Há 24 oportunidades de erro (12 palavras-alvo e 12 distratoras)

• Um erro ocorre quando o sujeito identifica incorretamente uma palavra distratora como tendo sido mostrada antes, ou quando diz que não viu uma palavra que foi mostrada

8. LEMBRANDO AS INSTRUÇÕES DO TESTE DE RECONHECIMENTO DE PALAVRAS

Objetivo: Avaliar a capacidade de reter e aplicar as instruções durante a tarefa de reconhecimento.

Instruções: Nenhuma instrução específica adicional. Este item é pontuado com base na observação do desempenho do sujeito durante a tarefa de Reconhecimento de Palavras.

Quando marcar um lembrete:

• Se o sujeito cair em um padrão de respostas (ex: dizer "Sim" para todas as palavras)

• Se o sujeito esquecer os requisitos ou não responder a uma palavra

• Se o sujeito solicitar que o examinador repita as instruções

Diretrizes de pontuação:

• Conte o número de lembretes necessários após as duas primeiras palavras

• As duas primeiras palavras sempre recebem lembretes como parte das instruções e não são contabilizadas

9, 10, 11. ITENS DE LINGUAGEM GLOBAL

Diretrizes gerais:

• Grande parte dos dados para classificação desses itens virá da conversa inicial

• Considere também as interações verbais e conversas espontâneas durante os testes

• Não inclua o desempenho nas tarefas específicas (COMANDOS, PRAXIA IDEACIONAL, NOMEAÇÃO) ao avaliar esses itens

• Se as tarefas opcionais forem incluídas, a linguagem durante essas tarefas NÃO deve ser incluída na avaliação dos itens de linguagem subjetiva

9. COMPREENSÃO DA LINGUAGEM FALADA

Objetivo: Avaliar a capacidade do sujeito de entender o que está sendo dito a ele.

Diretrizes de pontuação: A pontuação é baseada na frequência de erros de compreensão e no esforço que o examinador precisa fazer para ser compreendido.

10. DIFICULDADE EM ENCONTRAR PALAVRAS

Objetivo: Avaliar a dificuldade em encontrar palavras na fala espontânea.

Diretrizes de pontuação:

• Observe estratégias compensatórias como circunlóquio (usar frases explicativas ou sinônimos)

• Avalie a frequência de ocorrências e o impacto na comunicação

11. CAPACIDADE DE LINGUAGEM FALADA

Objetivo: Avaliação global da qualidade da comunicação verbal.

Diretrizes de pontuação:

• Avalie a clareza da fala e a dificuldade em se fazer entender

• A quantidade de fala e a dificuldade em encontrar palavras não são avaliadas neste item, desde que o sujeito consiga se fazer entender

• Não considere dificuldades mecânicas na fala (pronúncia), apenas a capacidade comunicativa

ITENS OPCIONAIS

RECORDAÇÃO TARDIA DE PALAVRAS

Objetivo: Avaliar a memória tardia para as palavras apresentadas anteriormente.

Instruções: "Há alguns minutos, pedi para você ler algumas palavras impressas nestes cartões. Diga-me todas as palavras que você consegue lembrar que estavam nos cartões."

CONCENTRAÇÃO/DISTRAÇÃO

Objetivo: Avaliar a frequência com que o sujeito fica inquieto, distraído ou perde a linha de pensamento.

FUNÇÃO EXECUTIVA (LABIRINTO)

Objetivo: Avaliar a capacidade de planejamento e execução.

Instruções: "Quero que você encontre o caminho do início até a saída deste labirinto. Coloque seu lápis aqui no início. Aqui é a saída do labirinto. Tente não entrar em becos sem saída ou cruzar linhas contínuas. Por favor, mantenha seu lápis no papel o tempo todo."

TAREFA DE CANCELAMENTO DE NÚMEROS

Objetivo: Avaliar a atenção seletiva.

Instruções: "No topo desta página há dois números. Ao longo desta página, você encontrará esses números misturados a outros números. Gostaria que você começasse aqui e, percorrendo linha por linha, riscasse cada número que correspondesse a qualquer um dos dois números no topo da página. Por favor, trabalhe o mais rápido possível."

PONTUAÇÃO GERAL

• A pontuação ADAS-Cog é baseada no número de erros cometidos em cada item

• A pontuação total varia de 0 a 70 pontos (para a versão de 11 itens)

• Pontuação de 0 representa o menor comprometimento, 70 representa o comprometimento mais grave

• Itens opcionais, quando incluídos, aumentam a pontuação máxima possível