Ataxia cerebelar
Autoimunidade idiopática ou paraneoplásica é importante causa de ataxia, sendo a mais comum associada a anticorpos anti-GAD. Deve-se considerar fatores como idade, tempo de progressão e outros sinais associados no diagnóstico diferencial. O anticorpo anti-GAD está associado a outras doenças autoimunes como vitiligo, anemia perniciosa, tireoidite de Hashimoto e diabetes mellitus.
Pode se apresentar sob a forma de síndrome cerebelar isolada ou associada a sinais piramidais ou à síndrome da pessoa rígida. Nistagmo vertical para cima ou para baixo é costumeiramente verificado. Disfunção de tronco encefálico ou cerebelo que ocorre de modo episódico é sinal de alerta, e precede cronicidade, em um terço dos pacientes. Devido ao fenótipo acaba entrando no diagnóstico diferencial de ataxia episódica tipo 2.
Ataxia cerebelar episódica associada a vertigem pode também ser encontrada na ataxia associada a doença celíaca ou ataxia associada a glúten, em geral combinada a sinais piramidais ou neuropatia periférica.
Se a ataxia for concomitante a episódios de diarréia prolongada, deve-se considerar o anticorpo anti-DPPX.
Se a ataxia tiver um início subagudo (semanas a meses), e importante incapacidade associada, considere a possibilidade de degeneração paraneoplásica cerebelar, que é associada a quase todos os anticorpos anti-neuronais.
Mulheres, com câncer ginecológico, e ataxia cerebelar pura, podem ter anticorpos anti-Yo. Homens, com linfoma de Hodgkin e ataxia cerebelar, podem ter anticorpos anti-DNER.
Outros sinais neurológicos são frequentes e podem auxiliar o diagnóstico síndrômico. Por exemplo ataxia associada a fraqueza proximal é vista na Síndrome Miastênica de Lambert-Eaton, se relaciona a anticorpos anti-VGCC e a câncer de pulmão.
Fenótipos combinados de ataxia cerebelar com encefalopatia e/ou disfunção de tronco encefálico são vistos em associação com vários dos anticorpos mais recentemente descritos (anti- GABA-B-R, CASPR2 e GFAP).
Ataxia ocorre ainda na encefalite com anti-NMDAR em crianças, mas raramente ocorre em adultos com o mesmo anticorpo.
Desordens do especto da síndrome da pessoa rígida
As desordens do espectro da síndrome da pessoa rígida são caracterizadas pelos sintomas cardinais de rigidez muscular flutuante associada a espasmos e uma resposta startle exagerada (hiperekplexia).
As manifestações incluem a Clássica síndrome da pessoa rígida, síndrome do membro rígido e variantes associadas a outros achados neurológicos (chamadas de stiff person plus) ou uma forma potencialmente letal, chamada encefalomielite progressiva associada a rigidez e mioclonias (PERM). Hiperekplexia adquirida pode ser incluída também nesse espectro.
Na prática clínica, não raro esses distúrbios são confundidos com transtornos psicogênicos, distonias ou parkinsonismo. Os anticorpos mais encontrados são anti-GAD, anti-receptor de glicina e menos frequentemente anti-fifisina. Recentemente os anticorpos anti-DPPX, anti-Receptor de GABA-A e anti-Gly T2 foram descritos.
Não é possível estabelecer com segurança a especificidade dos anticorpos baseando-se apenas no quadro clínico. Paciente com anti-GAD podem cursas com epilepsia de lobo temporal, ataxia cerebelar ou diabetes mellitus associado. A concomitância de mielopatia e neuropatia sensitiva à síndrome da pessoa rígida pode sugerir que o quadro seja paraneoplásico, ou seja, se relacione a anticorpos anti-fifisina. Comprometimento do tronco encefálico, com alterações de oculomotricidade, disfunção bulbar, mioclonias, hiperecplexia, sintomas autonômicos e sensoriais, podem sugerir o anticorpo anti-receptor de glicina.
Pacientes com anticorpos anti-DPPX tendem a apresentar rigidez de tronco, importante ataxia cerebelar, hiperecplexia evidente, associada a variados graus de disautonomia, distúrbios somatossensitivos e declínio cognitivo. Perda ponderal e distúrbios da motilidade gastrointestinal (hipo ou hipermobilidade) também sugerem fortemente o anti-DPPX.
Tremor
Tremor é definido como movimento oscilatório rítmico associado a ativação alternada da musculatura agonista e antagonista. Isoladamente nunca foi descrito como manifestação de transtornos imuno-mediados, porém estão presentes em quadros de encefalopatia associados a anticorpos LGI1/CASPR2, NMDAR e DPPX. Tremor é manifestação frequente em casos de meningoencefalomielite associada a anticorpos GFAP. Nessa última condição, a neuroimagem por RM mostra captação de gadolíneo na região periventricular e cerebelar.
Tremor de Holmes pode ser encontrado na degeneração cerebelar associada a anticorpos anti-Yo. Tremores podem estar presentes a Polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica associada a anticorpos contra glicoproteína associada a mielina (anti-MAG). Nesse caso, o tremor tem origem periférica provável.
Hiperexcitabilidade dos nervos periféricos
Hiperexcitabilidade do nervo periférico compreende um espectro de distúrbios (neuromiotonia, mioquimia, fasciculações), caracterizados por atividade muscular espontânea, podem ser confundidos com distúrbios do movimento e devem ser considerados como diagnóstico diferencial.
Anticorpos anti-CASPR2 são associados a miotonia isolada como na síndrome de Isaac ou como parte da síndrome de Morvan. Anticorpos anti-LGI1 podem ser encontrados em hiperexcitabilidade periférica, enquanto anticorpos anti-VGKC são descritos na síndrome de Morvan.
Transtornos do sono
Parassônia das fase REM e não REM do sono são vistas na neurodegeneração associada a anticorpos anti-IgLON5.
Status dissociatus (perda dos limites entre os diferentes estados do sono: sono REM, Não REM e vigília, com hiperatividade motora) e agripnia excitata (insônia associada a hiperativação motora e autonômica) são as principais características da síndrome de Morvan com anticorpos CASPR2, LGI1 podendo estar presentes na encefalite NMDAR e GABA-B-R.
Quando suspeitar e testar os anticorpos anti-neuronais?
A suspeita de um transtorno do movimento imunomediado pode surgir devido a evolução rápida do quadro, achados clínicos característicos, propensão a autoimunidade familiar ou individual, histórico de neoplasia. Outras pistas clínicas comuns são líquor mostrando padrão inflamatório ou presença de achados na Ressonância magnética, na ausência de infecção. Auto-anticorpos podem estar presentes mesmo na ausência de inflamação liquórica.
Quando se pensa em solicitar o teste para auto-anticorpos, idealmente se solicitam painéis baseados na fenomenologia predominante do movimento anormal, na idade de início do quadro e na presença ou não de outros sinais neurológicos.
Referências
Balint B, Vincent A, Meinck HM, Irani SR, Bhatia KP. Movement disorders with neuronal antibodies: syndromic approach, genetic parallels and pathophysiology. Brain. 2017;141(1):13-36. Baizabal-Carvallo JF, Jankovic J. Autoimmune and paraneoplastic movement disorders: An update. J Neurol Sci. 2017;385:175-184.
댓글